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强直性脊柱炎的临床症状和治疗方药探究

发布时间:2019-06-29
  摘要
  
  目的 探究强直性脊柱炎的主要证素、辨证要点、治疗方药规律,为临床提供相关参考。方法 运用文献研究结合前瞻性临床调查研究的方法进行研究。对所获取数据使用 excel进行频数统计,R 软件进行聚类分析、主成分分析。归纳总结本病的治疗方药特点,主要证素及其分布特点,主要证素辨证要点。结果 对临床治疗研究文献中涉及的治疗强直性脊柱炎方剂进行聚类分析,其结果显示,临床研究文献涉及方剂可聚类为 3 类,第 1 类方剂养阴清热,祛湿通经,第 2 类方剂温肾(或补肾)助阳,通络止痛,第 3 类方剂温肾(或补肾)助阳,利湿祛痰,逐瘀通络。通过频数分析法统计所用药物可知祛风湿药、活血化瘀药、补虚药使用量大,其次为解表药、清热解毒药、平肝熄风药。兼有祛风湿、补肝肾、清热祛湿、祛瘀通络功效的药物使用频率较高。

强直性脊柱炎的临床症状和治疗方药探究
  
  统计强直性脊柱炎证型分布规律研究文献中各证型频数,其结果与主成分分析法分析临床调查患者症状、体征数据结果存在一致性。两者结果均指向病位证素为肝肾,病性证素分别是湿、热、血瘀、寒、阴虚。其中湿最为多见,包括湿热证与寒湿证。湿热证的辩证要点是自汗、关节红、关节灼热、大便臭秽。寒湿证的辨证要点是阴雨天痛甚、气短懒言、小便不利、胸闷。结论 强直性脊柱炎的主要病位证素是肝肾,病性证素分别是湿、热、血瘀、寒、阴虚,其中湿最为多见。本病的治疗以扶正去邪为主,多采用补益肝肾、祛风湿散寒、清热养阴、祛瘀通络的方药进行治疗。
  
  主题词:    强直性脊柱炎,证素,湿,辨证要点。
  
  ABSTRACT
  
  Objective This paper will explore the main syddromes and dialectical points of ankylosing spondylitis to provide relevant reference for clinical practice. Method In this paper literature search and prospective clinical investigation will be used .Excel form will be used to do medicineherb frequency statistic, R software will be used to do cluster analysis ,principal component analysis for the obtained data.In this way the characteristics of therapeutic prescriptions ,main syddromes and its distribution characteristics,dialectical points of each syndrome element of the disease can be summarized. Result By using frequency analysis method to statistics and analysis medicineherb we can know that medicineherb for eliminating dampness, medicineherb for rheumatism which included in the literature is accounted as the largest proportion of the used medicineherb.The formulars included in the literature can be divided into three categories by cluster analysis. The first have the effection of replenishing the vital essence and removing heat, clearing damp and dredging the channel. The second have the effection of warming kidney and activating yang, activating meridians to stop pain. The third have the effection of warming kidney and activating yang, clearing damp and vern relaxing. Statistical analysis method will be used to count the frequency of syndromes distribution. Principal component analysis will be used to analysed the clinical questionnaire symptom item data. Both results point to 5 main syndromes, includ damp-heat, blood stasis, cold-dampness, yin deficiency, damp-heat syndrome is the most common among them. The key points of damp-heat syndrome are joint swollen, spontaneous perspiration,red joint,searing of joint,foul shit.
  
  Conclusion The main pathogene of ankylosing spondylitis is liver and kidney. The pathogene is dampness, heat, blood stasis, cold and Yin deficiency, among which dampness is the most common. The treatment of this disease is mainly to heal the pathogenic factors, mainly using prescription to supplement liver and kidney, dispel wind, dissipate cold, clear heat and nourish Yin, remove blood stasis and dredge collaterals.
  
  Subject :   Ankylosing spondylitis,Syndrome element,damp-hea,dialectical point,clinical research。
  
  前 言
  
  古代并无强直性脊柱炎(Ankylosing Spondylitis,AS)的病名,因此寻找中医文献中与本病症状描述相同的文献可作为一种搜索目标文献的策略。最早记载与本病表现相一致的文献出于《内经》,《素问·生气通天论》曰:“阳气者,精则养神,柔则养筋,开阖不得,寒气从之,乃生大偻。”王冰注之曰:“身体俯曲,不能直立。偻,背脊弯曲。”大偻之病,病在脊柱,导致脊柱变形,与 AS 的晚期表现相符。又《素问·痹论》曰:“肾痹者,善胀,尻以代踵,脊以代头”。崔伯瑛详考“胀”之意为“张”,为“强直、僵紧之意”[1]。由此可见,早在内经时代已经出现了使得脊柱“强直、僵紧”的疾病。内经名之曰“肾痹”,说明本病属于中医痹病的范畴。
  
  古代医家对本病病因病机的论述主要从肾虚督空、感受外邪、痰瘀痹阻等方面进行。认为肾虚为感邪之本因,外邪为病发之关键,发病日久乃痰瘀留滞入络,三者既有差别又互为关联。正虚为本,邪实为标,正虚为内因,因正虚督脉空虚不固,恰可给外邪以可乘之机,风寒湿之邪杂至,引动病发。湿为阴邪,缠绵难去,与风寒之邪杂处,恰如油入面,难解难分,故稽留日久,阻碍营卫运行之机,日久气血废弛,筋骨失养,不仅病势日进,且经络中败津成痰,败血成瘀,痰瘀阻络,而病势益颓。
  
  现代中医学者,在秉承前人基础上深入探讨。认为正虚的涉及层面主要是督肾阳虚、肾精亏损、肝肾亏虚、脾肾失调等。对于外邪的讨论,继承内经以来的“风寒湿杂至”为痹的学术观点,但不同的学者在讨论中各有侧重,如路肇中风寒湿并重[],焦树德偏重风寒[],范永升从湿立论[]。且普遍认为后期病情迁延生痰生瘀,病情复杂。
  
  目前关于强直性脊柱炎的中医药诊疗的研究进行的颇多,形成了丰富的文献资源。利用这些文献资源进行整合可形成具有研究意义的数据。但是由于各研究存在地域差别、样本量差别、乃至研究者的研究角度及研究策略等等的差异,使得综合各文献结果得出的结论有可能存在较大偏颇。故此在分析综合各文献研究结果的基础上结合临床调查数据的分析,可有效避免文献研究的偏差,同时使得研究具备临床实际意义。
  
  既往许多关于中医药的研究均需研究者根据证型规范文献对证型、方药等进行判别。尽管有证型规范文献的规范,但由于临床实际中患同一疾病的患者的病症表现也可能差别较大,许多患者的病症表现实际可能未能被证型规范文献中的条目所完全囊括,而使得在临床调查中做证型归类显得带有相当大的主观性。鉴于此,本研究将使用现代统计技术中的无监督学习技术进行数据的处理,以求尽可能避免归类方剂、归纳整理证型时的主观性,从而获得较为客观的,较少掺杂人为主观理解的数据结果。在此过程引入“证素”的概念以将证候名称统一在一个名称体系以便于中医证候数字化研究。基于上述理念,本研究利用开源的 R 语言对文献数据及临床调查数据进行聚类分析、主成分分析等,归纳整理出 AS 的临床证型以及对应的治疗方药使用策略,为临床提供一定的参考。
  
  第一部分:文献研究。
  
  强直性脊柱炎的证候分布规律文献研究。
  
  一、文献数据来源。
  
  本部分研究的文献来源于万方医学文献数据库、中国知网数据库、中国生物医学文献数据库、维普数据库等各大数据库。分别收集各数据库最早收录的至 2016 年 6月所有有关 AS 中医证候分布规律临床研究文献。文献检索方式为:以“强直性脊柱炎”、“强直性脊椎炎”、“大偻”、“骨痹”、“肾痹”为关键词进行检索,根据题名信息下载文献 51 篇。
  
  二、文献纳入及排除标准。
  
  (一)文献纳入标准。

  
  (1)研究病例经过规范后符合强直性脊柱炎的诊断标准(1966 或 1984 美国纽约标准);(2)研究范围涉及整个疾病发展阶段。
  
  (二)文献排除标准。
  

  (1)排除综述、个案报道、病例分析、理论探讨、专家经验、实验研究等非临床研究类文献;(2)病例报道、单证单型研究;(3)未明确提出具体辨证分型的临床研究;(4)重复发表的文献。
  
  文献的纳入与排除由两个人独立进行,筛选过程需分别打开各篇文献,按上述纳入排除标准进行筛选,如遇有异议的文献,由第三方进行决议,予以保留或剔除。本次筛选过程中删除重复文献 3 篇,阅读摘要后删除明显不相关文献 6 篇,剩余文献阅读全文后删除文献 18 篇,最终得到文献 24 篇。
  
  三、研究方法。
  
  (一)文献资料提取及录入。

  
  提取每篇文献的作者信息、研究年份、地区、患者性别、年龄范围、临床案例数、结局指标、诊断标准。汇总于 excel 表格中。另外将各个研究中的临床证型名称统一后汇总于另一 excel 表格中。数据录入过程中,两人一组,一人负责录入,一人负责检查录入结果。
  
  (二)规范证型名称。
  
  证候名称的规范参考《中医诊断学》[1]、《中医药学名词》[2]、《中医证候鉴别诊断学》[3]。根据上述文献中所述病因病机、症状来对照临床文献所述病因病机、症状,并加以核对分析从而定出合适的规范证候名称。如湿热痹阻、湿热型、湿热证、湿热蕴结、湿热壅滞均规范为湿热痹阻;肝肾不足、肝肾亏虚、肝肾阴亏、肝肾两虚均规范为肝肾不足。具体证候名称转换规范见附表。本着尽量保全原始文献中证型分布的信息,尊重原始文献的证候分型的意愿,对病因病机、症状有相似之处但未能完全吻合的证型,予分别列出。如肾虚督寒与督寒证,肾虚督寒与肾虚督空分别列出而不作合并。对于未能依据上述相关文献作出明确规范的证候名称予以保留原证候名称。
  
  (三)数据处理过程。
  

  根据汇总得到的 excel 表格绘制研究资料表图。
  
  四、结果及讨论(一)AS 临床研究文献病例研究一般情况。
  
  
 
  
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  四、结果及讨论

  
  (一)AS 临床研究文献病例研究一般情况
  (二)AS 临床研究文献病例证候类型分布表
  (三)AS 临床研究文献证素分布表
  
  五、 小结
  
  强直性脊柱炎方药规律文献研究
  
  一、文献数据来源
  
  二、文献纳入及排除标准

  (一)文献纳入标准
  (二)文献排除标准
  
  三、研究方法
  (一)方剂数据录入及除重
  (二)数据处理过程
  
  四、 结果及讨论
  (一)AS 治疗方剂聚类分析结果
  (一)AS 治疗方剂中药物使用情况统计
  
  五、小结
  
  第二部分:临床调查研究
  
  强直性脊柱炎临床调查研究
  
  一、临床资料

  (一)临床资料来源
  (二)案例纳入标准
  (三)案例排除标准
  (四)诊断标准
  
  二、调查方法
  (一)一般资料总结
  (二)证候信息采集
  
  三、研究方法
  (一)数据录入
  (二)数据处理过程
  
  四、结果及讨论
  (一)疾病诱发因素情况统计结果
  (二)证候条目主成分分析结果
  (三)处方药物统计结果
  
  五、小结
  
  分析与讨论

  
  (一)证素的研究意义
  (二)无监督学习在中医研究中的作用
  (三)文献研究结果与临床调查结果比较
  (四)AS 证素分布特点及规律
  (五)治疗 AS 的常见方剂及药物特点

  结 论

  第一,本病的主要病性证素为湿热、血瘀、寒湿、虚寒、阴虚,病位证素为肝肾、经络(督)。

  第二,本病的证型多包含多个证素,且虚实寒热错杂,常见证型有肾虚督寒、湿热痹阻、肝肾不足、肾阳亏虚、邪郁化热、寒湿痹阻、瘀血阻络。

  第三,治疗本病用方需兼顾虚实、寒热,常用 3 类方剂,分别“养阴清热,祛湿通络”类方剂、“温肾(或补肾)助阳,通络止痛”类方剂、“温肾(或补肾)助阳,祛湿通络”类方剂。

  第四,治疗本病的常用中药有补虚药、祛风湿药、活血化瘀药,同时兼有祛风湿、补肝肾、清热祛湿、祛瘀通络中两种及以上功效的药物使用最多,代表药物有桑寄生、狗脊、牛膝、知母、黄柏、薏苡等。

  参考文献

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