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医疗费用视角下抚州市公立医院的医改评价

发布时间:2019-06-26
  摘 要
  
  新医改自 2009 年实施以来,迄今为止,近十年的市场化改革,使医疗卫生行业发生了显着的变化。针对我国现阶段全面推开的“取消药品加成,增设医疗服务费”政策进行实施效果的评估,利用抚州市公立医院改革指标变化结合抚州市第一人民医院的医改后三个月的数据整理分析对此次医疗改革实施效果进行评估,解答集中在三个方面的疑惑,第一,此次医改对患者是否带来切实利益;第二,此次医改的过程中,医院运行情况收支结构发生了哪些变化,医院是否实现了预期的改革目标;第三,此次医改带来的变化是否更好的调动了医务人员的工作积极性,是否让医务人员在公平公正、劳有所得的薪酬待遇下严格恪守医德医风。研究发现:(1)取消药品加成在一定程度上降低了患者购药费用,大幅度提高的医疗服务费在医保等各项配套补助措施下,患者个人自付费用得到有效控制,但在药占比和耗材占比的指标压力下产生一些不必要的大检查开单状况,对患者来说依然存在隐患。(2)医改实施下,2017 年 9-11 月抚州市第一人民医院的收支结构得到很好的扭转,药占比呈现断崖式下降,逐渐破除了旧式的“以药养医”格局,但距离卫计委相关部门要求的各项指标还有一定差距。(3)人员经费在医改前后三个月的医疗业务总成本占比仅仅上涨了 0.15 个百分点,根据满意度调查问卷医改后医务人员满意度仅为 65.9%。结论:现阶段的公立医院医疗改革,在医疗服务费增长过快的同时,应完善主动控费的机制,合理构建医疗服务价格的动态调整机制,充分发挥除医院本身及政府外等多方监管作用,提高医务人员收入完善薪酬激励制度。

医疗费用视角下抚州市公立医院的医改评价
  
  关键词:  取消药品加成;医疗服务费;医务人员
  
  ABSTRACT
  
  Since the implementation of the new medical reform in 2009, nearly a decade of market-oriented reform has brought about remarkable changes in the medical andhealth industry. For countries at present fully implemented "cancel the drug addition,additional medical services" policy implementation effect evaluation, using the index changes in Fuzhou city Fuzhou city public hospital reform in three months after the first people's hospital reform data analysis to evaluate the health reform implementation effect, solutions will be given focused on three aspects of doubt, first of all, does this reform bring real benefits to patients; Secondly, in the process of the medical reform, what changes have taken place in the hospital's operation and the revenue and expenditure structure, and whether the hospital has achieved the expected reform goals; Thirdly, whether the changes brought by the medical reform better arouse the working enthusiasm of medical staff, and whether medical staff should strictly abide by the medical ethics and customs under the fair and equitable remuneration. The study found: (1) Cancelling the drug addition to a certain extent helps the patients reduce medicine expenses. Meanwhile, in spite of the greatly increasing medical service charges, patients’ out-of-pocket expenses will be brought under effective control under various matching measures such as health care, but under the pressure of medicine proportion and consumables proportion index, some unnecessary big checks are produced, which remains a hidden trouble for patients. (2)Under the implementation of medical reform, the revenue and expenditure structure of Fuzhou No. 1 people's hospital has been well reversed from September to November, 2017. The drug proportion shows a cliff-like decline, gradually breaking down the old-style "covering hospital expenses with medicine revenue" pattern. However, there is a gap between the progress and the index set by National Health and Family Planning Commission. (3) The proportion of total medical business cost in the three months before and after the medical reform increased by only 0.15 percent, and the satisfaction of medical staff after the medical reform was only 65.9% according to the questionnaire. Conclusion: in the current medical reform of public hospitals, while the medical service fee increases too fast, the mechanism of active fee control should be improved, the dynamic adjustment mechanism of medical service price should be reasonably constructed, and various regulatory functions,except the hospital itself and the government, should be given full play, so as toimprove the salary incentive system for medical staff.
  
  Key Words:   elimination of drug addition; medical service fees; medical staff。
  
  第 1 章 引言
 
  
  1.1   选题背景。

  
  “药品加成”补偿机制最早是在 20 世纪 50 年代制定的,为了弥补医疗卫生事业经费短缺,国家允许医院按价格提高药品价格 15%,对医疗卫生事业和公立医院的发展产生了积极的效应。然而伴随着对外开放尤其是市场经济体制改革的不断深入,国家对公立医院的经费扶持不断减少,并且各种医疗设施、医疗物资的价格以及人员薪资持续增长,医院的整体经营开支不断增加,再加上国家对医疗服务资费标准进行了严格的限制,导致医院难以盈利,理应履行公共职责的公立医院对药品加成的依赖逐渐加强,为了实现长远的生存与发展,越来越多的公立医院开始通过“药品提成”的方式谋取利润,由此出现了“以药养医”、“以药补医”的现象,医院卖药越多,收入越高,医生开的处方越贵,收入越高,这就形成了一个令人震惊的局面,它不仅导致昂贵和困难的医疗,但也扰乱了医生和病人之间的信任,医患关系已成为一种冷淡的贸易关系,公立医院运行偏离了原本制度设计的公益性轨道。医改前,在我国民众的医疗开支中,药品的比重超过了五成,相较于发达国家,高出了 10%到 20%。药物的滥用使得医疗开支长期居高不下。
  
  长期以来,医疗价格改革始终是公立医院改革的一大重心,其关乎公立医院的运作体制、补偿体制与盈利体制,是加速公立医院改革步伐的重点。2015年,国家颁布了一系列关于公立医院改革的文件,其中包含八个关于医疗价格改革的文件。此次改革是在城市公立医院全面实施药品零差率销售,推动公立医院破除“以药养医”机制,转换运行机制的背景下展开的。2015 年以来,在前期试点的基础上,多个省市陆续推出了城市公立医院医疗服务价格改革的方案。
  
  1.2   选题目的和意义。
  
  改革方案的落实是否解决了长久以来群众看病贵的历史问题,取消药品加成同时增设医事服务费方案的实施是否让患者在此次改革中获得切实利益,医院公益性是否通过医疗价格改革得到合理体现,医疗服务费的上调在肯定医务从业者专业技能价值的同时能否调动其工作的热情。鉴于此,本文通过分析江西省抚州市推出的公立医院医疗改革方案,剖析其价格改革过程中的经验与启示,为更好的深化我国公立医院医疗改革做参考。
  
  以抚州市公立医院医疗改革为例,基于当前的改革成绩,怎样进一步了解与认知公立医院医疗价格改革,认真分析改革中存在的问题及其成因,促进我国公立医院改革进展顺利,改善我国医疗公共服务供给状况是当前亟待解决的重要研究课题。
  
  抚州市作为江西省第四批公立医院改革城市,取消公立医院药品加成,降低设备检查费用等方法,上调诊断费、护理费等服务类目和手术项目的收费标准。怎样在确保公立医院正常运转且不加重百姓医疗压力的基础上,适度调节医疗服务收费标准,变成了医改有待思考的一大难题。
  
  1.3   国内外研究综述。
  
  最早的医疗卫生改革研究和实践始于西方。国内的研究大多是借鉴西方国家的研究成果,进行了一些理论创新和发展。由于各国国情的差异,各国在卫生改革研究方法上存在差异。但是同样地,全世界的研究基本上集中在两个核心问题上,即,为什么医疗成本持续上升,以及如何控制医疗成本。
  
  一、关于医疗费用增长过快原因的研究。
  
  Wagstaff 2008 年曾提到,我国医疗保险的经济风险水平长期偏高,主要是由于患者更为青睐高水平的卫生服务机构。患者具有择优的主动权,且各等级医疗组织的报销比率差异并不明显,由此使得大批想要获得优质医疗服务的病患向城镇高水平医院集中,严重加重了大医院的运作负荷,增加了患者的看病难度,同时医疗开支也随着医院等级的提升而增加,导致人均诊疗开支增加,加剧了医疗成本高的局面。
  
  长时间里,国内医疗保险自费标准大多是基于项目收费设置的,对医疗服务人员的监督效果欠佳,甚至一些地区的医疗保险机制同样限定部分疾病必须住院才能够报销费用,引发了“过度医疗”和“诱导”住院等问题。McPake 等研究者在 2013 年提到,医疗卫生界具有“内部通货膨胀现象”,由于医疗服务机构与患者均缺乏管控费用的动机,因此费用风险被转移到购买者身上,即医疗保险机构,这就导致整体医疗费用的上升。
  
  影响医疗费用的因素非常复杂。然而排除财政投入和价格政策等不可控因素的制约,“以药补医”已然成为导致医药费用过快增长的根本途径,严重损害了公立医院的公益性。前卫生部长陈竺说,“以药补药”机制促进了医疗费用的不合理增长,造成了滥用药物,扭曲了义务人员的行为,必须彻底根除。王平、李立军(2013)还认为,药品价格高是导致我国医疗费用增长的主要控制因素。
  
  药品支持制度的弊端以及医院和医生在药品流通领域的垄断地位,使得医院和医生成为药品代理人的主要受贿对象,最终由患者支付。因此,我国医疗费用居高不下的主要原因是:第一,医疗行政垄断导致的供给不足;第二,非市场条件下的政府投资不足;第三,上述两个因素的症结在于“以药补医”;第四,医院和医生收入分配模式的扭曲是“以药养医”持续存在的内在机制。
  
  二、关于控制医疗费用过快增长的对策研究。
  
  医疗费用的上升是一个普遍的问题。国外医疗费用控制模式具有鲜明的特点,基于国外医疗费用控制模式的比较分析,发现医疗制度机理有西方医疗保险和国家办医、管医的共因,尤其是在医疗服务提供方,医疗服务机构在医疗控制方面首当其冲。
  
  十九世纪八十年代,德国创建了全球首个医疗保险机制,随后,全球众多国家均陆续创建了相应的医疗保障机制。伴随着人类对健康的越发重视以及医疗条件的日渐改善,人类的医疗成本不断上涨。结合诸多国家的经验可知,医疗成本管控与医疗保障机制两者有着密切的联系。受到经济条件与上层建筑的影响,各国现有的医疗保障机构与实际的医疗成本管控措施存在着诸多的差异。
  
  结合医疗服务资费与药物供给管控的现状可知,诸如德国等国家的医疗分离机制获得了较好的效果,医疗卫生机构不参与药物的转运与销售过程,医疗人员不销售药品,药品供应商竞争,服务是透明的。从医疗需求方的费用控制经验来看,新加坡的医疗账户累计制度是最值得注意的,其可以切实约束病患的过度诊疗现象。站在医疗行业监管和规范制度的角度分析,诸如美国等国家实行的管理竞争体制最能够充分发挥私有医疗组织的竞争制度和市场管控措施在医疗成本管控中的作用。根据英国通过医疗服务分配限制医疗费用的经验,英国将医疗服务分为初级和次级,由全科医生提供初等医疗服务以及次等医疗服务预付机制,可以大幅提升医疗服务资源的利用率,减少高等医疗服务的费用。
  
  基于上述四类机制而采取的各种医疗成本管控措施,对别国医疗体制的建设以及国内公立医院医疗成本的管控提供了有力的参考与借鉴。取消“以药补医”是我国医药卫生体制改革的重要环节, 2009 年《中共中国养国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见》第一次正式公开了药品加成体系的改革方案。至此,近年间,我国诸多城市先后启动了废除药品加成、摒弃“以药养医”模式的城镇公立医院改革工作。
  
  在整个公立医院改革的进程中,不少学者都认为因为目前的医疗结构现已较为稳固,废除药品加成改革应该逐步实施、彼此配合,由此确保改革工作的有序开展。李慧(2017 年)认为,城市公立医院“取消药品加成”改革能否成功的关键在于相关配套改革是否完善、到位。世界银行也提出我国大部分公立医院医疗服务均处在亏损状态,然而诊疗开支往往大于真实成本。张录法认为我国的医疗检查费用是东亚国家中最少的。上述现象均说明,我国亟待全面调整和优化医疗服务的资费标准。
  
  2014 年 4 月浙江省率先实现了所有公立医院全面废除药品加成政策,优化了医疗服务资费标准,达到了“政策有效保障、医疗保险科学对接、保护弱势群体权益”的目的。并且,当地同时出台了多项辅助改革政策,对于国内其他地区的公立医院改革树立了正面的典范。
  
  2015 年 3 月,重庆市物价局公布了有关实行《重庆市医疗服务项目价格(2014年版)》的公告,并于当月启动了城市公立医院改革工作,废除耗材提成同时优化了医疗服务资费标准。调整涉及金额高达 7.07 亿元,节省了 7.09 亿元费用,增减大致持平。但是,因为医疗保险政策的衔接不当,尿毒症群体的诊疗成本大幅上涨,数百位病患对此提出了抗议。因此,七日后重庆市紧急终止了新的价格调整政策。而引发上述问题的根本原因是医疗保险政策和价格政策直接联系,无法充分保障弱势人群的利益。重庆市的失败案例对其他地区的改革起到了警示作用。
  
  按照 2015 年 12 月发布的《长沙市城市公立医院综合改革试点医院医药价格改革的指导意见》,从 2016 年 1 月 1 日-7 月 14 日,长沙市对公立医院进行了综合性改革。在试点工作完成后,该市发改委全面评估与研究了试点工作的成效,提出,基于废除药品加价的医疗服务资费改革工作获得了一定的效果。
  
  但是,因为城市综合医疗机构的危急病例、昂贵新药以及新诊疗手段的占比较高,部分医院所给予的医疗服务补贴少于赔偿比例的限定水平。长沙市政府基于试行资费标准,对一些肯定医疗从业者专业实力的医疗服务内容再一次作出了调整。为确保政策性损失的医疗服务收入补贴水平,该市先后两次对医疗服务费用标准做出了调整,为其他地区公立医院服务资费标准与区间的设置与调整带来了一定的启发与参考。
  
  从改革进程来看,取消药品加成政策正逐渐转变我国医疗服务市场长期存在的价格信号传导制度变形的难题,公立医院盈利补偿来源从过去的服务费用、药物提升与政府补贴三种途径缩减为服务费用与政府补贴两种途径。
  
  由此可知,诸多研究者现已围绕医疗价格改革等课题展开了全方位地探讨与分析,然而目前的学术成果仍旧有着下述几点不足:大部分着作都是站在卫生经济学的层面,探讨与分析医疗价格改革,而结合客观数据分析医疗服务价格改革过程中的不合理性问题的研究较少,基于此,本研究将以抚州市 2017 年公立医院改革为例,通过对比分析改革前后数据,评价改革成效,深入探讨阻碍深化改革的主要因素,并寻找破解中国医疗价格改革实施的新路径,让医院的公益性得到切实的体现。
  
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  1.4 理论基础
  
  第 2 章 公立医院改革的概述
  

  2.1 全国公立医院改革现状
  2.1.1 全国公立医院的现状
  2.1.2 全国公立医院价格改革的实践需要
  2.1.3 全国公立医院价格改革进程
  2.2 抚州市公立医院改革现状
  2.2.1 抚州市公立医院改革政策内容
  2.2.2 抚州市公立医院改革具体实施情况
  2.2.3 医药价格综合改革后的各项指标变化
  
  第 3 章 公立医院改革效果评估--以抚州市第一人民医院为例
  
  3.1 就医价格的变化
  3.2 医院运行状况的变化
  3.3 患者就医心态的变化
  3.4 医务人员积极性的变化
  3.5 公立医院改革综合评价
  
  第 4 章 医疗改革效果的制约因素
  
  4.1 医疗服务价格改革的基础
  4.2 医疗服务价格改革与医疗保障制度不衔接
  4.3 缺乏长效的补偿机制
  4.4 对医疗费用过快增长控制不够精准
  4.4.1 发挥各级部门对医疗费用过快增长的制约作用
  4.4.2 把握公立医院控费的“度”
  4.4.3 科学建立医疗费用控制指标
  
  第 5 章 深化医疗改革的对策建议
  
  5.1 明确医疗服务价格改革的目标
  5.2 构建医疗服务价格的动态调整机制
  5.3 强化医疗价格改革的过程管理
  5.3.1 构建药品信息公开平台 降低医药信息不对称程度
  5.3.2 逐步放开政府管制 发挥市场核心作用
  5.3.3 加强对医院运营管理和医疗行为的规范
  5.3.4 强化联动治理策略 吸引社会参与治理
  5.4 完善补偿机制,强化政府责任

  5.5 提高医务人员收入,完善医生薪酬激励机制

  医改实施后,医师人均每日担负诊疗人次、住院床日数等数据显示医务人员工作量大大增加,但总支出中人员经费占比并未得到明显提高。保护好、发挥好、调动好广大医务人员的积极性,不仅是深化医改的一项重要任务,也是取消“以药补医”机制必须考虑的关键点。医疗服务价格的提高不仅体现社会、政策对于医务人员服务价值的尊重、更应体现在其待遇的提高上。因此切断其对药品逐利的机制同时应重视医务人员待遇的提高,避免其积极性受到打击,完善医生薪酬激励机制,保障其自身合理收入,才能使其关注患者、关注医疗服务质量及资深技术提升。

  参考文献

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